2015年中国心血管病报告显示,脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因,成为中国男性和女性的首位死因,农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人,城市卒中的死亡率为125.56/10万人。脑卒中患者当中缺血性卒中约占80%左右,其中约25%~30%的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。在我国脑卒中患者年轻化趋势明显,40~64岁的劳动力人群占近50%,而且危险因素的控制率在我国很低。病因:颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化,约占90%以上,其他原因包括慢性炎症性动脉炎(Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎),纤维肌性发育不良,颈动脉迂曲等。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状,是全身性动脉硬化在颈动脉的表现,病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始,可导致相应器官供血区的血运障碍。颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制:(1)在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中,表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落,碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞;(2)碎屑脱落后,斑块内胶原等促血栓形成物质暴露,血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞;(3)狭窄造成远端脑组织血流低灌注;(4)动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。无症状性颈动脉狭窄:既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作(TIA)、卒中或其他相关神经症状,只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。有症状性颈动脉狭窄:既往6个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。危险因素:高血压,吸烟,吸烟,糖尿病,高脂血症临床表现:本病好发于中老年人,大部分早期颈动脉狭窄患者没有临床症状。1、短暂性脑缺血发作TIA:是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。TIA的临床症状一般多在1~2小时内恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征,且影像学上没有急性脑梗死的证据。临床表现有:患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语、肢体笨拙到偏瘫,肢体麻木或麻痹,大多数在数分钟内就可恢复。单纯的头痛、头晕、局部感觉障碍不伴有上述症状时不认为是TIA。2、缺血性脑卒中:缺血性脑卒中又称脑梗死,是指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床上出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征。3、其他脑缺血症状:患者有颈动脉重度狭窄或闭塞时可以表现为思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等症状。脑动脉灌注不足往往在突然从卧位改成坐位或坐位改成立位时发生。狭窄程度(1)轻度狭窄:<30%;(2)中度狭窄:30%~69%;(3)重度狭窄:70%~99%;(4)完全闭塞:闭塞前状态测量狭窄度>99%。辅助检查方法:超声检查磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA):CTA是术前常用的无创性诊断方式,随着机器性能提高和软件的更新,在一定程度上可以替代数字减影血管造影(DSA)。数字减影血管造影DSA:该检查目前仍然是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。造影部位包括主动脉弓、颈动脉的颅外段和颅内段。在颈总动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行造影。DSA检查有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质(如狭窄部位、狭窄程度、斑块的整体形态、斑块有无溃疡)、对侧颈动脉、椎动脉和颅内WILLIS环的完整性等。治疗:颈动脉狭窄的有创治疗包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架成形术(CAS)。一、颈动脉内膜剥脱术(CEA)::该术式已被视作预防卒中的有效方法,同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式,推荐首先方式。手术指征:绝对指征:有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征:(1)无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%;(2)无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度<70%,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态;(3)有症状性颈动脉狭窄,无创检查颈动脉狭窄度处于50%~69%。同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率<6%,无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率<3%,及患者预期寿命>5年;(4)对于高龄患者(如70岁或以上),与CAS相比,采用CEA可能有较好的预后,尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者,在围术期并发症风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧发生卒中的长期风险上,CAS与CEA是相当的;(5)有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术,稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择;(6)对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者,多数国际指南推荐首选CEA手术,因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者,多数也是建议CEA手术,将CAS作为备选治疗。禁忌证(1)12个月内颅内自发出血;(2)30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死;(3)3个月内有进展性脑卒中;(4)伴有较大的颅内动脉瘤,不能提前处理或同时处理者;(5)慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者;(6)凝血功能障碍,对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者;(7)无法耐受麻醉者;(8)重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者;(9)严重痴呆。手术时机选择:(1)急性缺血性脑卒中在发病6周后手术较为安全,对于近期出现症状发作,影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术,可以建议于2周内手术;(2)对于TIA或轻微卒中患者,如果没有早期血管重建术的禁忌证,可以在事件出现2周内进行干预;(3)如为双侧病变,根据临床情况两侧手术间隔可以在2至4周,有症状侧和(或)狭窄严重侧优先手术。围术期药物治疗:推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林(100mg/D)或氯吡格雷(75mg/D),降低血栓形成机会,不推荐大剂量应用抗血小板药;术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长1.5倍以上,术后至少使用单一抗血小板药物4周。此外,围术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。并发症及预防(1)卒中与死亡。卒中与斑块脱落和阻断时缺血相关,有出血性卒中和缺血性卒中,一般要求围术期严格的个体化血压管理,术中密切监测以降低血流动力学障碍的卒中,有条件医院可进行术中TCD监测;术中轻柔操作,选择性应用转流管;根据具体情况可给予抗凝治疗;围术期抗血小板药物等措施来减少栓塞风险。CEA后死亡发生率较低,大多数报道在1%左右,其中心肌梗死占一半。因此,术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要,并应给予积极的内科处理。死亡的其他相关因素还包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。(2)颅神经损伤。最常见舌下神经、迷走神经、副神经等,多为暂时性,可能与手术牵拉水肿有关,一般在术后1~2周好转,个别患者可能延续到术后6个月,永久性损伤相对少见。皮神经损伤一般很难避免,术后患者出现下颌周围或耳后麻木,但不会造成其他影响,一般在术后6个月左右会有不同程度改善。(3)过度灌注综合征。主要临床表现为严重的局限性头痛、局限性和(或)广泛性痉挛、手术侧半球脑出血。术中恢复颈动脉血流之后和术后可预防性应用降压药物及脱水药物(如甘露醇等)减轻脑水肿。(4)颈部血肿与喉头水肿。前者大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关,后者可能和麻醉插管等相关,需密切观察患者氧饱和度,强化缝合技术、仔细止血,尤其是预防大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤,血肿和喉头水肿发生后应防止窒息。(5)血栓形成和再狭窄。注意肝素抵抗情况,围术期口服抗血小板聚集、抑制内膜增生等药物,相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等,对于CEA后再狭窄的患者,优先推荐CAS治疗,避免二次手术困难。二、颈动脉支架成形术(CAS)手术指征:(1)有症状性颈动脉狭窄,患者无创影像学检查证实颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%,并要求该治疗中心术后30天内各种原因中风和死亡发生率≤6%,CAS可作为CEA的备选治疗方案。(2)无症状性颈动脉狭窄,患者无创影像学检查证实≥70%或血管造影发现狭窄度>60%,该治疗中心术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3%,致残性中风或死亡发生率应≤1%,CAS可以作为CEA的备选治疗方案。(3)颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS,例如颈部放疗史或颈部根治术,CEA术后再狭窄,继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄,对侧的喉返神经麻痹,严重的颈椎关节炎、外科手术难以显露的病变,颈动脉分叉位置高、锁骨平面以下的颈总动脉狭窄。(4)CEA髙危患者:心排血量低(心脏射血分数<30%),未治疗或控制不良的心律失常,心功能不全;近期心梗病史,不稳定心绞痛;严重慢性阻塞性肺气肿;对侧颈动脉闭塞;串联病变;颈动脉夹层等。禁忌证:(1)颈动脉严重长段钙化;(2)腔内方法无法到达的病变(主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊);(3)CEA的禁忌证也适用于CAS。围术期药物治疗:术前药物的应用:建议术前至少4~5天使用阿司匹林(100~300mg/D)加氯吡格雷(75mg/D)进行双联抗血小板治疗;或者在术前4~6小时前服用氯吡格雷(300~600mg)。术后双联抗血小板治疗至少服用4周,如果合并冠心病和再狭窄的危险因素建议延长至3个月[5]。建议长期服用低剂量阿司匹林(75~100mg/D)。对于不能耐受氯吡格雷的患者,可以使用其他抗血小板药物如西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠、替格瑞洛等替代。并发症及预防(1)心血管并发症。颈动脉窦压力反射包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反应,多数是围术期一过性的且不需要后续治疗。支架术后可见到持续的低血压,预防措施包括术前确保足够的水化,术前降压药物的细致调整,多数持续的低血压者中,静脉内给予多巴胺等血管活性药可以进行缓解。围术期心肌梗死、心衰等也有可能发生,需评价心脏功能非常重要,并应给予相应处理。(2)神经系统并发症。CAS相关的TIA和缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致,也可由血栓形成等引起,症状严重者需及时处理。预防措施包括在合适的病例中常规使用远端保护伞,从小直径球囊开始充分预扩张,根据病变合理选择不同类型的球囊和支架,谨慎使用后扩张,必要时中转CEA手术等措施来降低神经系统并发症。(3)颅内出血。多由于脑过度灌注综合征、支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致、高血压脑出血(主要位于基底节部位)、以及脑梗死后出血转化、合并颅内出血性疾患等。需要在围术期严格控制血压,应用脱水药物减轻脑水肿等措施老预防。(4)支架内再狭窄。术后需要密切随访发现再狭窄患者,需要口服抗血小板聚集、降血脂等药物,有糖尿病的患者严格控制血糖,吸烟者需要完全戒烟。(5)其他并发症。血管痉挛、动脉夹层、血栓形成、支架释放失败、支架变形和释放后移位等,术中出现脑血管痉挛后,如果撤出导丝和保护装置后,痉挛仍未会解除,可局部给予硝酸甘油、罂粟碱等解痉挛药物。通过充分术前评估、规范和轻柔操作等来减少相关的发生;颈外动脉狭窄或闭塞通常是无危险的,不需要进一步干预。穿刺部位损伤假性动脉瘤,穿刺点出血,感染或腹膜后血肿,可以对症进行处理,造影剂肾病也是CAS的术后并发症,可以通过围术期水化、尽量减少造影剂用量等措施降低发生率。
治疗前 患者短暂性脑缺血发作,反复脑梗死,经过抗血小板治疗三个月,病情稳定后给予内膜剥脱术。 治疗后 治疗后7天 脑缺血症状消失。
颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一,早在上世纪50年代开始,颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法,但在我国开展较晚,因此,组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范,其目的在于规范、科学的开展手术,并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。一、颈动脉狭窄的基础与临床为了安全有效地治疗颈动泳狭窄,有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握,作简要概括。1.病因:主要病因是动脉粥样硬化,也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等,这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA。2.病理:颈动脉粥样硬化主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处,可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。3.发病机制:可能多种机制,包括1)动脉栓塞:局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑落导致的栓塞;2)急性闭塞:斑块破裂导致急性血栓形成;3)低灌注缺血:重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。4.临床表现:定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失,同侧单眼盲或视觉-空间能力异常,以及同侧同向偏盲等。具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄,其他临床表现包括头晕、头昏,或反应迟钝、记忆力降低,甚至认知功能障碍等,仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。5.辅助检查:确定诊断有赖于有效的辅助检査。全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA评估的方法:CT血管成像(CTA)也具备相似的优势;颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果,但需要严格的质控评价;磁共振血管成像(MRA)虽然也可以获得较好的图像质量,但非强化的MRA特异性相对较差。无论何种检査方法,特别强调不应只进行颈动脉检查,其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。6.诊断:建议采用“侧别/症状与否/狭窄度”的组合方式做出规范诊断,例如左侧症状性颈动脉重度狭窄;其中,狭窄度推荐按照NASCET方法测量。7.颈动脉狭窄的治疗7.1药物治疗:包括抗血小板聚集、控制危险因素等,详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。7.2颈动脉内膜切除手术(CEA):仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择,技术细节详见后面内容。7.3颈动脉支架血管成形术(carotid artery stmting,CAS):一般被认为是CEA的有效替代方法,虽然与CEA的对比仍存在争议,但在中国确实得到广泛开展,详细内容见国家卫生计生委CAS指导规范。二、CEA的理论基础1.手术时机:在短暂性脑缺血发作(TIA)或卒中的2周内进行干预,可降低卒中复发的风险,但也有增加再灌注损伤的可能,推荐术前使用磁共振弥散技术排除新生脑梗死的可能,这样对减少再灌注损伤的机会有帮助。2.CEA的临床证据:临床试验证实,对于症状性患者,CEA使重度狭窄患者2年卒中率降低17%,使中度狭窄患者5年卒中率降低6.3%,均具有预防意义,对于无症状患者,CEA使重度狭窄患者卒中率降低10%,同样具有预防意义。3.手术适应征:由于我国没有相关的循证医学证据,因此大部分采用国外相关指南。3.1症状性患者:6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状(包括大脑半球事件或一过性黑),具有低中危外科手数风险;无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%,或血管造影发现狭窄超过50%,且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%。3.2无症状患者:颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者,且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。3.3.慢性完全性闭塞患者:鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高,指南并不推荐对该类患者行CE A治疗,但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助,因此,建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗。3.3.1症状性患者;3.3.2脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍;3.3.3仅在有经验的中心或医生实施;3.3.4建议在严谨的前瞻性临床试验中实施;4.在现在药物治疗效果越来越好的情况下,应该更加严格手术适应证,其他因素不建议作为手术指证。三、CEA的相关治疗1.围手术期治疗:i.抗栓治疗:推荐围手术期单一抗血小板治疗,降低血栓形成机会;术中在动脉阻断前给予肝素抗凝,并无固定剂量推荐,术中监测活化部分凝血活酶时间(APTT)或根据体重确定剂量均可,不推荐肝素的中和治疗;ii.控制危险因素:高血压、髙脂血症、糖尿病等必须得到严格控制,尤其是他汀的使用,据信可以获得长期获益;iii.其他治疗:有的临床报告表明,术后第一天使用部分激素或周围神经营养药物,有利于保护颅神经的功能,但没有确切的证据证实。2.麻醉国内大部分中心采用全麻手术,对于患者自身的感觉体验、术中生命体征的稳定等,更为适合,与全麻相比较,局麻能实时观察患者血流阻断后的神经系统体征变化,所以会降低转流的使用率,但是局麻对于术者和麻醉医师的技术要求较高,对患者会带来额外的风险和痛苦,因此,麻醉的选择在于不同中心的习惯,对于无专门培训的医院,建议常规采用全麻方式。3.术中监测与转流技术CEA术中推荐进行相应的监测,目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化,从而降低手术风险。目前主要的监测手段有经序多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)、脑饱和度、残端扭、脑电图(EEG)、诱发电位、颈静脉饱和度以及颈静脉乳酸水平等,尚无法确定哪一项特异性和准确性最好,参考国外Meta分析结果,推荐残端压与TCD或EEG联合使用能获得最好的监测结果。四、颈动脉内膜切除手术方法1.标准颈动脉内膜切除手术(standardCEA,sCEA):患者取仰卧位,头偏向对侧,取胸锁乳突肌前直切口,如果病变位置较高,切口上缘应沿下颌缘向后上转折,以避免损伤面神经下颌缘支,依次切开皮肤、皮下及颈阔肌,沿胸锁乳突肌前缘纵行分离,显露颈动脉鞘后,游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉,分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁,剥除颈动脉内膜及斑块,阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后,沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉,沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁,提起颈内动脉血管壁,并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块,像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离,直至斑块和正常内膜的移行部,锐性切断,去除斑块,然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口,手术结束。sCEA是CEA的基础和标准,适用范围更加广泛,虽然后期有补片成型技术和翻转式CEA的诞生,但sCEA仍是国内外最主要的手术方式之一。2.翻转式颈动脉内膜切除手术(eCEA):在分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后,沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉,沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁,提起颈内动脉血管壁,并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块,像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离,直至斑块和正常内膜的移行部,锐性切断,去除斑块,然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口,手术结束。eCEA的优点是,避免颈内动脉远端的切开和缝合,从而可能降低因缝合导致的再狭窄率。3.补片成形修补技术:在sCEA中,外科医生很担心由于连续缝合的技术原因,而导致术后管径丢失或远期再狭窄,因此,补片成形修补技术得以使用。采用的补片包括静脉补片和合成材料等,方法是在sCEA清除斑块后,先将补片一端固定在切口上缘,然后分别做连续缝合。4.改良翻转式颈动脉内膜切除术:Kumar等人对翻转式CEA进行了改良,首先从颈总斑块近段纵切动脉,剪到颈内球部分叉处,不横行切断颈内动脉,直接翻转剥离斑块,该方法也取得了较好疗效,但在实际手术中,操作并不简便。5.CEA术中需要的转流技术,目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流,从而避免阻断导致的脑梗塞。5.1转流与否的选择:CEA术中是否需要转流存在一定争议,建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流,例如,在动脉阻断后,如果TCD监测显示同侧大脑中动脉血流降低至50%以下,推荐使用转流技术。有一些学者对所有病例均采用转流,但存在转流管损伤动脉内膜等风险;也有的学者对所有病例均不进行转流,代之以大幅度提升血压,但有证据表明,术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害,存在潜在的风险。5.2转流技术:放置转流是在动脉阻断并切开后般先放置颈总动脉端,在转流管排气后,再放置颈内动脉端。而在动脉结束缝合前,取出转流管,再进行动脉管腔的排气,最后缝合剩余的几针。6.关于几种术式的选择:虽然有几种手术方式,但总体而言,各种方法各有所长,手术技术本身并没有先进与否之分,关键是针对患者的具体情况,个体化选择。6.1 sCEA与eCEA:Shah等人1993年-1998年间的数据表明,eCEA术后并没有出现sCEA术后的远端管径变小的情况,eCEA的并发症率低于sCEA,包括死亡率和神经功能缺损率,更重要的是,随访发现eCEA再狭窄率为0.3%,而sCEA为1.1%。这一研究与KoskasU和Entz等人的前瞻性研究,共同肯定了eCEA的优势。但在此之后,Cao等人的文献回顾分析显示,虽然eCEA可能对降低再狭窄率有所帮助,但对患者卒中或死亡的改善作用并不显著,而且由于病例数尚少,仍无法证明其优越于sCEA。另一方面,eCEA也存在一些技术局限性,如缝合操作时间较长,端侧吻合时外翻缝合较为困难等,另外,对于颈总动脉受累广泛的患者,eCEA难以很好的去除所有斑块。同时,由于eCEA是横切颈内动脉分叉处,且由于外翻的需要,颈内动脉需要沿整个周径被分离,所以颈动脉窦神经很可能会被切断,从而损伤压力感受器,丧失压力感受反射,导致术后髙血压或难以控制的血压波动,有研究发现,eCEA患者术后易出现交感神经兴奋,导致高血压、脉压和心率增加,甚至在平均9.5个月的中期随访后,部分eCEA患者仍需要较大剂量的降压药物治疗。6.2 sCEA与补片成形术:目前,关于sCEA中补片成形术的研究较多,大部分文献支持术中使用补片。—般认为,使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄,有一项荟萃分析显示,使用补片修补可以降低围手术期的卒中率、闭塞率和术后再狭窄率,因此,在最近eSVS和ASVS的指南中一致推荐使用补片进行血管重建。但补片成形术仍存在一定的缺点,首先,手术时间和难度的增加可能会无形中增加患者的风险;其次理想的补片材料并不存在,静脉补片过薄可能会破裂,合成材料则存在感染的风险。因此,对于补片成形术,应该客观的看待,毕竟相关的研究时间均较早,目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上,但当时的手术细节、围手术期治疗并不非常满意,而近20年的发展,药物可以对CEA后的急性闭塞和再狭窄起到积极预防作用。7.显微颈动脉内膜切除术(Micro-GEA):显微CEA手术是现代显微镜与外科技术相结合的产物,与肉眼下或手术放大镜下的CEA相比,Micro-CEA具有很多优势。首先,可以提供更为理想的手术光源和照明,尤其对于很高位病变手术的深部照明;其次,显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系,使分离变得非常清晰和简便。第三,颈内动脉远端内膜的处理更为精细,在显微镜下,可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部,锐性切断并修剪远端内膜,无需额外的钉缝,降低了术后血栓或夹层的可能;第四,在缝合过程中,针距更小,缝合更细致,且可以避免将外膜组织带入吻合缘,从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。虽然有部分临床研究显示Micro-CEA的优势,但由于需要额外的培训和设备条件,目前Micro-CEA仍限于神经外科医生,显微镜下与肉眼下或手术放大镜下的手术仍有差异。8.手术入路相关的讨论:对于CEA而言,解剖标志清楚,层次简单,从单纯技术角度评价并不复杂,但由于各种变异或其他因素的影响,在手术入路方面,仍有一些值得商榷的问题。8.1纵行切口还是横行切口:CEA—般选择胸锁乳突肌前缘的纵行切口,优点在于很容易暴露下颌角和胸骨角,对于髙位和低位的手术均可以适用,但术后疤痕很不美观;而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开,能够保持美观但是在病变范围较广或术中需要使用转流时,则暴露范围受限。两种切口一般依据患者情况和医生的经验,进行个体化选择。8.2颈静脉内侧还是外侧入路:在颈阔肌切开后,—般选择经过颈内静脉内侧暴露颈动脉分叉处,沿途结扎从颈内静脉和颈外静脉发出的横行分支,而且要暴露舌下神经以防将其损伤,暴露颈袢,必要时也可将颈袢切断,暴露胸锁乳突肌动脉,迷走神经等。也可以选择颈静脉外侧入路,同样是从胸锁乳突肌前缘进入术中需要向内侧牵拉颈内静脉,来自胸锁乳突肌的1-2支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入,该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断,一定要将迷走神经和颈内动脉后壁分离开,以防止牵拉时损伤迷走神经,导致术后声嘶。两种入路比较,颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好,同时,由于无需处理颈静脉的横行分支,操作简便快速,一般无需暴露舌下神经,从而减少其损伤机会,但有可能因为牵拉迷走神经而增加声音嘶哑的可能。8.3颈后三角入路:主要是针对高位CEA的显露,能将颈内动脉暴露到第一颈椎水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口,进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经;术中需要仔细分离副神经,将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉;为防止牵拉损伤迷走神经,可将其保留在颈动脉后方,必要时可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。纵观所有的手术方法,不同的技术方法和改进部是为了更好的解决问题,因此,会存在基于医生习惯和患者病情的个体化差异,虽然有的方法显示出较好的趋势,伹单就技术本身而言,没有先进与落后之分,现在,尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。五、手术并发症与处理CEA的可能并发症主要包括死亡、卒中,心血管意外和局部并发症、与它处并发症。1.卒中和死亡:在最初的北美症状性颈动脉内膜切除术研究中,症状性重度狭窄患者术后30天内的卒中和死亡率为5.8%,而ACAS中,无症状性重度狭窄患者围手术期卒中和死亡率为2.1%,因此,美国卒中学会对于症状性患者要求围手术期死亡和卒中在6%以下,而无症状患者在3%以下。其中,CEA后死亡发生率较低,大多数报道在1%左右,其中,心肌梗死占一半。因此,术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要,并应给予积极的内科处理。其他相关因素还可能包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。而对于术后卒中,有出血性卒中和缺血性卒中,一般要求术中和术后严格的个体化血压管理,术中密切监测以降低血流动力学障碍的梗死,术中轻柔操作减少栓塞风险,围手术期加强抗血小板治疗等。2.心血管并发症:CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等,在欧美国家相对较多,但国内多个中心的发生率都在1%以内,可能与国人心肌梗死发生率较白种人低有关。但严重并发症多伴随心血管意外,因此,术前还是要严格评价患者的心血管状况,并给予相应治疗。3.局部并发症:包括局部血肿、颅神经损伤、皮神经损伤等,其中,局部血肿大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关;因此,应强化缝合技术、术中仔细止血,尤其是大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤,应严密止血;CEA后颅神经损伤的发生率在各中心变异较大,从1.7%到17.6%不等,一般而言,发生率在5%左右,最常见子舌下神经、迷走神经、副神经等,多为暂时性症状,可能与手术牵拉水肿有关,一般会在术后1-2周好转,个别病人可能延续到术后6个月好转,在分层次解剖、细致手术的情况下,永久性损伤相对少见。皮神经损伤对于CEA而言,—般很难避免,因此,术后患者会出现下颌周围或耳后麻木,但不会造成其他影响,一般在术后6个月左右会有不同程度改善。4.其他并发症包括肺部感染、伤口不愈合等,一般与合并症相关,应在术前评价时予以关注。5.CEA后再狭窄:CEA后再狭窄的发生率一般较低,在1%-3%之间,相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等,对于CEA后再狭窄的患者,优先推荐CAS治疗,避免二次手术的困难。